Ifølge rapporten hadde veibanen på ulykkesstedet en tynn, usynlig ishinne (såkalt svart is) som gjorde friksjonen så lav at kjøretøyet mistet kontrollen. Føreren, som holdt om lag 55 km/t i en 70-sone, hadde ingen tegn til at det var glatt og hadde tilpasset farten til forholdene slik de fremstod.
Saltingen stoppet uten at trafikanter ble varslet
Entreprenøren som hadde ansvaret for vinterdriften, hadde blitt avbrutt på grunn av tekniske problemer med saltbilen. Havarikommisjonen påpeker at entreprenøren ikke hadde rutiner for hvordan slike avbrudd skulle håndteres.
Tiltak som kunne ha forhindret ulykken, som mekanisk styring av saltsprederen, bruk av reservepersonell eller varsling av trafikanter, ble ikke iverksatt. I stedet ble saltingen utsatt mens bilen ble kjørt til verksted.
– De registrerte friksjonsmålingene tilsa at tiltak burde blitt gjenopptatt umiddelbart, skriver Havarikommisjonen, som kritiserer både entreprenør og veieier for manglende risikoforståelse.
Kritikk av Buskerud fylkeskommune
Buskerud fylkeskommune, som eier veien, får tydelig kritikk. Fylkeskommunen hadde verken gjennomført risikovurdering eller laget beredskapsplan for vinterdrift, og manglet skiltplan for å varsle trafikanter om endrede føreforhold.
Kommisjonen mener dette gjorde systemet sårbart for nettopp den typen hendelse som skjedde i Uvdal.
– Endringen i føreforholdene kom uten forvarsel for trafikantene, skriver Havarikommisjonen, og peker på at rutiner for varsling ved opphør av salting nesten ikke eksisterer.
«Et varslet uhell»
Både fylkeskommunen og entreprenøren var kjent med at det var glatt på strekningen i forkant av ulykken. Likevel ble det kun sendt varsel til skolebusstjenesten og ikke til øvrige trafikanter.
– Vanlige bilister burde også vært varslet, konkluderer kommisjonen, som anbefaler bedre samarbeid, tydeligere ansvar og krav om beredskapsplaner for vinterdrift på fylkesveier.
Statens havarikommisjon kommer med tre sikkerhetstilrådinger:
-
Til Nordic Road Services (entreprenøren):
Etabler rutiner for hva som skal gjøres ved uforutsette avbrudd i vinterdriftsarbeidet.
(For eksempel reservepersonell, varsling av trafikanter eller bruk av annen saltbil.) -
Til Buskerud fylkeskommune (veieier):
Sørg for at det finnes beredskapsplaner og skiltplaner som kan brukes ved brå endringer i føreforhold, slik at trafikanter blir varslet. -
Til Statens vegvesen, Nye Veier og alle fylkeskommuner:
Sikre at alle veiadministrasjoner har planer for å håndtere uforutsette hendelser i vinterdriften, og at samarbeidet med entreprenører fungerer i slike situasjoner.